FICHA DE INSCRIPCION

FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRE Y APELLIDOS: ......................................................................................................

CARNET DE IDENTIDAD:.....................................................................................................

EDAD: ........................................................................................................................................

CATEGORIA: ...........................................................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO: ...................................................................................................

DEPARTAMENTO: .................................................................................................................

CIUDAD: ....................................................................................................................................

DIRECCIÓN: .............................................................................................................................

E MAIL- TELEFONO: ............................................................................................................

PRUEBA

1) .................................................................................................................................................

FIRMA DEL ATLETA
Oruro, 11 de febrero de 2010